Bestelformulier Bestelformulier 1 (1) Bestelformulier eigen netwerk en overige thuiszorgen Stap 1 van 5 20% Ik kies voor: Basisalarm Basisalarm Zeker Basisalarm GSM Uitthuisalarm 1. Uw gegevens (gegevens gebruiker alarm)(Vereist) Voorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Geslacht Man Vrouw Uw geboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Adres(Vereist) Straat en huisnummer Woonplaats Postcode E-mailadres(Vereist) Dit mag uw emailadres zijn, maar mag ook van uw contactpersoon zijnUw telefoonummer (vast of mobiel)(Vereist)Uw tweede telefoonnummer (vast of mobiel)2. Wie gaat uw alarm installeren(Vereist) De monteur van RSVO-alamering Mijn contactpersoon of ik zelf 3. Prijzen: abonnement en eenmalig (inclusief 21% btw)Activatiekosten Uit en Thuisalarm(Vereist) Activatiekosten Eenmalige kostenAls wij aansluitmateriaal moeten leveren berekenen wij dit aan u.Maandelijks kosten Prijs: € 25,00 Heeft u een internetmodem in de woonkamer staan waarop het Persoonsalarm kan worden aangesloten:(Vereist) ja nee: kies een ander type alarm U hebt gekozen voor een alarm dat bedraad word aangesloten op het internetmodem in de woonkamer. Als er geen internetmodem in de woonkamer aanwezig is kunt u kiezen voor het Basisalarm GSM of het Uit en Thuisalarm. Extra's (eenmalig) Spoedinstallatie door monteur binnen 1 werkdag Extra's (maandelijks) Tweede alarmknop (voor partner) extra Geen titel Luxe zender € 3,55 Geen titel Alarmknop met valdetectie extra (in plaats van standaard alarmknop) € 12,50 Geen titel Welzijnsmeldingen € 4,05 Geen titel Extra zender voor thuis € 3,55 Totaal maandelijks kostenTotaal eenmalig kosten4. Heeft u een geschikt alarm gekozen? ik kan mijn alarmknop indrukken bij nood en bedenk ook dat ik dat bij nood moet doen Heeft u een geschikt alarm gekozen? Ik kan zelf mijn alarm (dagelijks) opladen 5. Hulpverleners Voeg hier minimaal 2 hulpverleners toeDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierAantal hulpverlenersHulpverleners Row ID Naam Naam Thuiszorg organisatie Soort hulpverlener Als Contactpersoon opties Actions Edit Delete There are no hulpverleners. Add hulpverlener Maximum number of hulpverleners reached. Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierRegelzakenDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierInstallatieafspraak6. Contactpersoon voor maken van installatieafspraak Maak een keuze:client zelfzelf invullenNaam(Vereist) Voorletter(s) Achternaam Telefoonnummer(Vereist) 7. Contactpersoon voor regelzaken (vereist)Maak een keuze:Contactpersoon voor InstallatieafspraakZelf invullenNaam(Vereist) Voornaam Achternaam Telefoonnummer(Vereist)Telefoonummer 2(niet verplicht)Uw relatie tot deze contactpersoon(Vereist)8. Toegang tot uw woning Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen in uw woning. Dat kan betekenen dat ze ook in de centrale toegangsdeur moeten kunnen. Uw alarm kan pas geïnstalleerd worden als minimaal twee hulpverleners of de medewerkers van de Thuiszorg toegang tot uw (gebouw en) woning hebben.Toegang tot (uw gebouw) en woning voor thuiszorgen: ik regel de toegang tot mijn woning met deze thuiszorg en laat het RSVO-alarmering weten als de thuiszorg naar binnen kan Toegang tot uw (gebouw en) eigen woning voor eigen hulpverleners Ik zorg ervoor dat mijn hulpverleners een sleutel (of toegang tot een sleutelkluis met sleutel) hebben waarmee ze in mijn (gebouw en) woning kunnen komen voordat ik het alarm ontvang. 9. Uw huisartsNaam Achternaam Telefoonnummer10. Opmerking (vrij tekst)Opmerkingen11. Uploaden medische indicatie Wilt u in aanmerking komen voor mogelijke vergoeding van een deel van de kosten van uw alarm? Upload dan uw medische indicatie ter beoordeling.BestandMax. bestandsgrootte: 16 MB. 12. Voorwaarden en betalingBankrekeningnummer(IBAN)(Vereist)Ik ga akkoord met de volgende voorwaarden:(Vereist) Ik ga akkoord met de volgende voorwaarden:(Vereist) Ik huur de apparatuur voor ten minste een periode van drie maanden, daarna kan ik maandelijks opzeggen. Ik geef RSVO-alarmering toestemming om mijn gegevens en die van mijn hulpverleners te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen: Goed laten functioneren van de aangevraagde producten en diensten Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde producten en diensten Onderzoek naar aanleiding van klachten, incidenten of noodgevallen Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener, zie handleiding voor hulpverleners. Ik laat het RSVO-alarmering zo snel mogelijk weten als iets in de nu door mij opgegeven zaken verandert. Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat RSVO-alarmering mij kan informeren over belangrijke wijzigingen en jaarlijks kan controleren of mijn gegevens nog kloppen. Voor het Uit & Thuisalarm geef ik toestemming dat de volgende personen inzicht hebben in mijn actuele GPS locaties: Medewerker van RSVO Gebruiker van de app voor de familie als u alarmeert Alarmcentralist als u alarmeert zodat de hulpverleners naar de juiste locatie gestuurd kunnen worden Voor het Uit & Thuisalarm geef ik toestemming dat de alarmcentralist de historie van mijn GPS locaties mag raadplegen als ik alarmeer als dat helpt om mijn locatie nauwkeuriger vast te stellen. Privacyvoorwaarden